审计发现部分地区新农合重复参保 看病可赚钱

　　去年年底，湖北宜昌窑湾乡茶庵村村委会的工作人员为辖区农民办理2010年度新农合医疗。审计署目前正在组织对新农合专项基金进行审计调查，以促进我国农村基本医疗保障制度的建立和完善。资料图片

　　旨在为农民提供基本医疗保障的新型农村合作医疗制度开展已8年，这一政策执行情况如何，参合农民是否真正得到了实惠，政策执行中还有什么困难和问题？为此，审计署组织开展全国性的新农合专项审计调查。审计人员发现：个别地区逾万人同时参加新农合和城镇居民医疗保险，其中不少人进行重复报销，报销金额甚至超过看病总费用，这等于“看病还赚钱了”。

　　审计署社会保障审计司司长李建新透露，今年5月，审计署组织9个特派办，分别对安徽、湖北、江苏、辽宁、湖南、四川、福建、河南、黑龙江9省新农合基金的筹集、使用、管理和新农合及相关配套政策落实情况进行审计调查。

　　基层医改效果纳入调查

　　根据审计调查方案，审计署每个省份调查5个县，每个县延伸调查2个乡镇卫生院。

　　此次审计调查不拘泥于新农合资金和政策落实情况，农村公共卫生工作也被纳入审计调查范围。包括因病致贫未得到有效缓解的问题，对住院费用按规定报销后个人负担费用仍然较重的五保户、贫困户及其他符合条件的农民是否实施了医疗救助等。李建新说，审计调查中密切注意基层医改等新情况，要及时将现行制度执行效果反映出来。

　　信息系统存安全隐患

　　李建新透露了截至5月中旬各调查组发现的主要问题，其中包括医疗救助与新农合制度衔接不够充分，对五保户、贫困户参合和医后救助不到位；参合农民重复参保，有的存在重复报销现象；基本药物零加价政策推行缓慢，乡镇卫生院药品加价率高；新农合信息系统建设普遍落后；经办机构监督管理不到位等管理问题。

　　信息系统建设作为新农合制度的基础性工作，也在此次审计调查范围。审计署上海特派办社保处副处长张磊透露，一些省新农合信息系统建设较早，但存在数据录入不规范问题，联网后省级系统难以抓取县级系统里的有效数据，降低了信息管理效率。此外，部分县的信息系统采取外包的方式，存在数据安全隐患。

　　李建新表示，此次审计调查将结合各地发现的问题，进行深入研究、分析原因，及时提出有针对性的建议，促进惠民政策落实到位。

　　■ 调查焦点

　　1 试点怪象 住院率暴降五成

　　一些患者为达到住院报销起付线而选择并未实行药品零差价的医院

　　作为首批医改试点县，审计人员发现，安徽省庐江县的乡镇卫生院在医改试点后，面临患者数量减少并影响农民就近医疗的问题。

　　审计署驻上海特派员办事处审计人员表示，以金牛镇中心卫生院为例，该卫生院医改实施前药品加价率平均在50％，今年进行医改试点后，由于实行药品零差价药品费用大降，一些患者达不到住院报销的起付线，而前往并未实行药品零差价的县医院。

　　根据审计调查，该卫生院今年一季度住院数量同比下降46％。而庐江县一季度80％的新农合基金都用于县级以上医院报销，乡镇卫生院报销不足20％。审计署上海特派办副特派员吕劲松表示，住院量下降，患者减少，将会导致乡镇卫生院不能为当地农民及时有效地提供医疗服务。

　　就此，审计人员已向庐江县提出建议。庐江县表示，正在研究下半年乡镇卫生院住院不再设起付线，以满足农民就近医疗的需求。

　　2 重复报销 看个病还能赚钱

　　一患者在新农合和城镇居民医保共报销4000多元，超出治疗费1700多元

　　审计署上海特派办审计人员在对安徽省两县的新农合审计中，发现了奇怪的现象———两个县共有超过1.5万人同时参加了新农合和城镇居民医疗保险。审计人员陈宇红介绍，经过身份证比对发现，重复参保的主要是学生。

　　由于新农合系统和城镇居民医保系统不对接，出现了同一参保人分别在两个系统报销的情况。审计组对第一次生病报销的人的统计显示，有100人重复报销，其中50多人在两边重复报销后，报销金额竟然超过了看病本身的费用总额，“这等于看病还赚钱了。”以一名意外伤害患者报销为例，该患者在新农合和城镇居民医保共获得报销4000多元，超出其实际治疗费1700多元。

　　吕劲松分析，学生重复参保缘于制度不同，农村的学生既在农村以家庭为单位参加了新农合，又在学校参加了城镇居民医保。以一县4000余人重复参保计算，新农合各级财政对参保人的补助达120元，农民个人缴费30元；城镇居民医保财政补助水平和新农合相同，但个人缴费40元。重复参保使财政多补助了40多万元。

　　尽管安徽省有关部门提出不允许重复参保，但并无正式文件。对重复参保问题，国家层面亦没有明确规定。吕劲松说，“我们将督促安徽尽快解决重复参保问题。”

　　3 医保并轨 过度医疗难终结

　　卫生院“充分利用”设备进行检查，如检查费难以上升，就延长住院时间增收

　　早在2008年就启动了城乡医保一体化试点的湖北鄂州，也被纳入审计调查范围。鄂州市人保局局长余争鸣介绍，鄂州市将新农合和城镇居民医保统一，设定两个档次的缴费标准和待遇标准，一档筹资标准150元/年，其中个人缴费30元，财政补贴120元，报销封顶线4万元；二档筹资标准270元/年，其中个人缴费150元，财政补贴120元，报销封顶线在五年内逐步提高到12万元。不论农民还是市民，均可在这两档中自由选择。

　　鄂州模式的关键在于突破了机构整合问题———鄂州将卫生部门下属农合办整体移交给人保局下属的医保局。审计署驻武汉特派员办事处副特派员吕衡提出，鄂州机构整合后改变了卫生部门主管新农合“老子管儿子”可能带来的监督不力问题，但医保局在监管上专业优势不如卫生部门。

　　审计组抽查三个乡镇卫生院，发现都存在过度检查的问题，这些卫生院无论医疗设备条件好还是不好，基本上都会“充分利用”设备对患者进行检查。而设备条件差的卫生院，由于检查费难以上升，通常会采取延长病人住院时间等做法以增加收入。

　　审计人员刘忠文坦言，对于如何界定过度医疗问题，医保局显得专业性不足，审计组就此向鄂州提出建议。鄂州市拟招聘10名医疗专业人员专事监管，以解决这一问题。

　　■ 审计个案

　　审计怎么“审”？

　　筛个案、入农户、验单据

　　5月26日一大早，审计署上海特派办社保处的审计人员谌武就从审计组驻地出发，前往20公里外、舒城县张母桥镇合心村的汪大勇家。

　　谌武是从舒城县新农合信息系统的报销记录中注意到汪大勇的，记录显示他每个月都有报销，而且费用很高。谌武希望能和汪大勇核实一些报销的问题，但对方一直住在外地，约了几次无果，最后终于等到汪大勇回家。

　　在家里，汪大勇给谌武拿出厚厚一叠票据。谌武对这些票据一一核验，最终确认没有问题。

　　2006年汪大勇在上海做了肾移植手术，2007年舒城县实行新农合后，他参加了新农合。汪大勇出院后由于要服用抗排异药物，一年费用高达7万元，新农合可以报销75％，尽管如此，汪大勇还要借钱负担自费部分，不过他也认为，能报75％已经很好了，否则他只能停药。

　　这种到农户家中进行审计调查，是审计人员经常要做的工作。审计署上海特派办副特派员吕劲松介绍，由于安徽省曾发现过利用假发票骗取新农合基金的问题，审计人员对此进行了特别关注。

　　这番努力已有收获。审计组通过数据分析，将大额报销、频繁报销的参保人筛选出来，并对卫生院进行调查，发现其中有一个参保人在新农合和城镇居民医保中进行重复大额报销。

　　经过对其报销使用的发票、药品发货单等凭证核验，确认均系伪造。审计人员忧心的是，如此健全的成套报销凭证，凭患者个人很难做到。吕劲松表示，作为审计部门，对于有疑问的收入和支出，都要进行审计，最终将形成详细的审计调查报告报送审计署。

　　■ 数据

　　参合人口8.33亿

　　截至2009年底，全国参加新农合人口8.33亿人，新农合2009年筹资944.35亿元，基金用于住院补偿762.47亿元，门诊补偿121.81亿元，特殊病种大额门诊补偿11.90亿元，全国受益7.59亿人次，其中住院补偿0.62亿人次，门诊补偿6.7亿人次，特殊病种大额门诊补偿0.05亿人次。（据卫生部资料）

　　本版采写/本报记者 杨华云